загрузка...

трусы женские
загрузка...
Реферати » Реферати по страхуванню » Обов'язкове медичне страхування

Обов'язкове медичне страхування

ЗМІСТ
| | Вступ | 3 |
| 1. | Система обов'язкового медичного страхування | 5 |
| 1.1. | Моделі системи ОМС | 8 |
| 1.2. | Розрахунок і використання фонду медичного | 14 |
| | страхування | |
| 2. | Розвиток медичного страхування в Росії | 31 |
| 3. | Проблеми обов'язкового медичного страхування в | 39 |
| | Росії та шляхи їх вирішення | |
| | Висновок | 44 |
| | Список літератури | 46 |
| | Програми | 47 |

ВСТУП

Сучасний етап розвитку в Росії суспільних відносин, який представляє в перспективі більш широкі можливості вибору шляхів задоволення потреб населення, ставить багато складних проблем. Одна з них пов'язана з охороною здоров'я. Загальна оцінка стану громадського здоров'я населення Росії досить несприятлива і вказує на серйозне неблагополуччя, яке може привести до погіршення якості життя населення та обмеження його творчого участі в поліпшенні соціально-економічної ситуації в країні.

В умовах, коли в результаті поглиблення ринкових реформ явно видно соціальне і майнове розшарування суспільства, потрібна була розробка чіткої концепції соціального і медичного захисту.

У своїй роботі я хотіла б зупинитися на найбільш більшості даної концепції: обов'язкове медичне страхування громадян Росії, а також розглянути проблеми, пов'язані з розробкою і впровадженням даної системи в Росії.

Обов'язкове медичне страхування - складова частина системи соціального страхування. Створення позабюджетних фондів (пенсійного, зайнятості, соціального страхування, обов'язкового медичного страхування) стало першим організаційним кроком у спробі реформування системи соціального страхування в Росії.

В результаті реформи системи соціального страхування при соціально орієнтованої ринкової економіки повинні бути досягнуті наступні основні цілі:

формування різних видів соціального страхування і розгалуженої інфраструктури його, що дозволяє забезпечити застрахованим громадянам соціальні гарантії;

Побудова страхових систем з урахуванням професійних і регіональних особливостей, що забезпечують точний розрахунок фінансових коштів, достатніх для виконання зобов'язань по конкретних видах страхування;

Обов'язкова участь працюючих у внесках по більшості видів соціального страхування та підвищення їх відповідальності за формування умов свого життя;

Здійснення соціального страхування структурами, е знаходяться в безпосередньому віданні держави;

Розвиток механізмів самоврядування та саморегуляції в страхових структурах.

Все вищеперелічене можна віднести і до системи обов'язкового медичного страхування. Звичайно, відразу домогтися здійснення даних цілей дуже важко. Однак, незважаючи на всі проблеми, пов'язані з впровадженням в Росії обов'язкового медичного страхування, організаційно ця система вже запроваджена.

1. СИСТЕМА ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО

СТРАХУВАННЯ

У світовій практиці організації медико-санітарного обслуговування склалися три основні системи економічного функціонування охорони здоров'я: державна , страхова і приватна. Державна система заснована на принципі прямого фінансування лікувально-профілактичних установ і гарантує безкоштовну медичну допомогу.

В основу страхової системи закладений принцип участі громадян, підприємств чи підприємців у фінансуванні охорони здоров'я безпосередньо або через посередництво страхових медичних організацій. Приватна медицина в даний час представлена ??частнопрактикующими лікарями, клініками і лікарнями, що знаходяться в індивідуальній власності. Їх фінансування здійснюється за рахунок платного медичного обслуговування пацієнтів.

Систему медичного страхування доцільно розглядати в двох аспектах. У вузькому сенсі це процес надходження фінансових ресурсів та їх витрачання на лікувально-профілактичну допомогу, що дає гарантію отримання цієї допомоги, причому її обсяг і характер визначаються умовами страхового договору.

В даний час в Росії робиться спроба переходу від державної (бюджетної) системи фінансування медичної допомоги до фінансування через систему обов'язкового медичного страхування [16, c.8].

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) повинно забезпечити всім громадянам нашої країни незалежно від статі, віку, соціального стану, рівня доходів і т.п. рівні можливості в отриманні певного рівня медичної допомоги.

Говорячи про систему медичного страхування, необхідно розрізняти добровільне й обов'язкове медичне страхування, оскільки останнє є частиною соціального страхування і фінансується за рахунок цільового оподаткування, включається в собівартість продукції, і платежів з бюджету, а добровільне медичне страхування фінансується за рахунок прибутку роботодавців або особистих коштів громадян [16, c.9].

Обов'язкове медичне страхування - складова частина системи соціального страхування. Створення позабюджетних фондів (пенсійного, зайнятості, соціального страхування, обов'язкового медичного страхування) стало першим організаційним кроком у спробі реформування системи соціального страхування в Росії.

Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, пов'язаний з витратами на надання лікувально-діагностичних послуг при виникненні страхового випадку. Економічна база медичного страхування - апріорно формований фонд грошових коштів, з яких оплачуються послуги.

Величина разового страхового внеску залежить від стану здоров'я страхуемого і його віку, що детермінують ймовірність захворювання в той чи інший період життя пацієнта. Враховуються також динаміка і ступінь впливу несприятливих факторів навколишнього середовища (виробничих і побутових умов, екологічної обстановки і т.д.), особливості способу життя страхуемого (куріння, зловживання спиртними напоями, заняття спортом і т.д.).

В більш широкому сенсі страхова медицина являє собою систему громадської охорони здоров'я, економічну основу якої становить фінансування зі спеціальних страхових фондів. При цьому охорона здоров'я громадян фінансується "знизу". Страхові фонди утворюються за рахунок різних джерел фінансування: коштів державного бюджету, внесків підприємств, підприємців і працюючих.

При обов'язковому страхуванні організаційно закріплюється статус територіального акумулювання коштів і ресурсів у страхових фондах, визначаються умови та порядок фінансування лікувально-профілактичної допомоги. Система страхової медицини передбачає адміністративно господарська самостійність лікувально-профілактичних установ, бездіфіцітность їх фінансування та забезпечення соціальних гарантій при наданні послуг соціально незахищених верств населення.

Роль центральної організації, яка фінансує у страховій медицині починають виконувати територіальні фонди обов'язкового медичного страхування як економічно самостійні некомерційні структури. Вони вступають у правові та фінансові відносини або з громадянами (фізичними особами), або з підприємствами, установами, організаціями (юридичними особами, страхувальниками), страховими організаціями, а також об'єктами охорони здоров'я. При цьому територіальні фонди контролює обсяг і якість наданої медичної допомоги.

Всі господарські органи, що знаходяться на території, безпосередньо беруть участь у формуванні територіального фонду, а місцеві органи влади виступають в качетсве страхувальників непрацюючої частини населення, що проживає не цією території. Фінансування медичної допомоги непрацюючого населення здійснюється за рахунок місцевого бюджету.

Взаємовідносини між страхувальником та страховою медичною організацій реалізуються через страхові внески. З обов'язкового медичного страхування вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, що покривають витрати на виконання програм ОМС і забезпечують рентабельну діяльність страхової медичної організації.

Обов'язкове медичне страхування будується на системі договорів між суб'єктами страхування, що відбивають права, обов'язки і, що найбільш важливо, відповідальність сторін. Пацієнт отримує можливість вибору незалежного захисника своїх інтересів при отриманні медичної допомоги
(Додаток 1).

Кожному застрахованому або страхувальникові в порядку, встановленому договором обов'язкового медичного страхування, страхової медичної організацією видається страховий медичний поліс обов'язкового медичного страхування. На території Російської Федерації діє страховий медичний поліс обов'язкового медичного страхування єдиного зразка (Додаток 2).

Важливим чинником є ??створення основи системи обов'язкового медичного страхування на рівні суб'єкта Російської Федерації, що дозволить врегулювати взаємовідносини "центру" і "регіонів" відносно розподілу повноважень в системі охорони здоров'я, а на територіальному рівні здійснювати вирівнювання фінансових коштів територій, необхідних для реалізації програм обов'язкового медичного страхування.

Основний зміст проведених в охороні здоров'я перетворень полягає у створенні медичних послуг, при дотриманні принципу громадської солідарності та задоволення потреби громадян у медичній допомозі.

1.1. МОДЕЛІ СИСТЕМИ ОМС

Система ОМС дуже багатолика, багатофакторна і складна, т.к. її інфраструктура вбирає величезний спектр політичних, соціальних та економічних проблем, і кожна з цих моделей може мати кілька типів реалізації, що залежать від варіантів фінансової взаємодії підсистем, що входять в систему ОМС, наявності зв'язків різного характеру між ними, впливу підсистем на забезпечення державної політики у справі впровадження системи ОМС [10, С. 39].

Базисом кожної моделі системи ОМС є порядок руху фінансових коштів від страхувальника до медичних установ на відшкодування витрат останніх за надану медичну допомогу при настанні страхової події.

Законодавчою базою передбачено три варіанти руху фінансових коштів. Для першого варіанту характерно рух фінансового потоку від
Територіального фонду ОМС через страхові медичні організації в медичні установи.

При другому варіанті фінансовий потік як би розділяється, фінансування медичних установ здійснюється і через страхові медичні організації, і безпосередньо територіальним фондом.
Загальність страхування забезпечується філіями територіальних фондів.

При третьому варіанті фінансування медичних установ здійснюється тільки територіальним фондом. Функції страховика при цьому виконують філії територіальних фондів ОМС.

Таким чином, рух фінансових потоків предопределяетсяпредопре-деляется функціонально-організаційною структурою системи ОМС. Зміна організаційної підсистеми ОМС - Територіального фонду надалі зумовлює рух фінансових коштів за двома варіантами. Страхові внески можуть перераховуватися страхувальником на рахунок виконавчої дирекції територіального фонду (1.2.1.1; 1.2.1.2; 1.2.1.3) або рахунки філій фонду
(1.2.2.1; 1.2.2.2; 1.2.2.3; 1.2.2.4; 1.2.2.5) (схеми 1, 2).

Сформований на різних територіях різноманітний порядок фінансової взаємодії в системі ОМС визначає основу моделі системи
ОМС.

У частині суб'єктів Федерації в даний час створені моделі системи
ОМС, які доцільно поділити на дві групи:

1. Моделі, в структурі яких немає філій Територіального Фонду
(1.1.1.1).

2. Моделі, в структурі яких філії Територіального фонду маються
(1.2.1.).

Наступною функціонально-організаційної підсистемою, за умови суворого дотримання антимонопольних заходів предопределяющейпредопре-ділячи модель системи ОМС, є страхові медичні організації (СМО).
Включення їх в систему ОМС забезпечує послідовну реалізацію грамотної державної політики у справі охорони здоров'я населення. СМО, виступаючи в договорах в інтересах застрахованих, контролюють обсяги і якість наданої медичної допомоги, активно впливають на перетворення та впорядкування діяльності лікувально-профілактичних установ. Грошові кошти від ТерріторіальнихТерріторі-альних фондів на фінансування територіальної програми ОМС можуть перераховуватися

Сторінки: 1 2 3 4 5 6 7 8
загрузка...
ur.co.ua

енциклопедія  з сиру  аджапсандалі  ананаси  узвар